…………………………………………………………
(miejscowość, data)

Starostwo Powiatowe w Jędrzejowie Wydział Geodezji, Kartografii i Katastru 

Wniosek o uwierzytelnienie dokumentów
opracowanych przez wykonawcę prac geodezyjnych lub prac kartograficznych

I.	Dane identyfikujące wnioskodawcę: 
1.	...........................................................................................................................................
(imię i nazwisko/nazwa) 
2.	...........................................................................................................................................
(adres) 
3.	...........................................................................................................................................
(numer telefonu, adres poczty elektronicznej)

II.	Informacje o dokumentach, których dotyczy wniosek:

Lp.	Informacje określające dokument (nazwa, przeznaczenie, obszar, do którego odnosi się dokument)	Wykonawca dokumentu	Numer identyfikatora zgłoszenia prac albo identyfikator ewidencyjny materiału zasobu**	Liczba egzemplarzy dokumentu do uwierzytelnienia	

					

……………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)

Wypełniając obowiązek informacyjny w zakresie ochrony danych osobowych na podstawie RODO* oraz ustawy o ochronie danych osobowych i dbając o Twoje dane osobowe przetwarzane przez nas informujemy, że: Administratorem Twoich danych osobowych będzie Starosta Jędrzejowski (dalej: my). Mamy siedzibę w Jędrzejowie, ul. 11 Listopada 83, kod pocztowy 28-300. Możesz z nami się skontaktować telefonicznie: 41 386 37 41 lub mailowo: powiat@powiatjedrzejow.pl. Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych Osobowych, który będzie monitorował i nadzorował przetwarzanie Twoich danych i możesz się z nim skontaktować telefonicznie pod numerem telefonu 41 386 37 41 za pomocą poczty elektronicznej – email: mariusz.piskorczyk@powiatjedrzejow.pl 
Administrator będzie przetwarzał Pani/Pana dane w związku z czynnościami w zakresie postępowania administracyjnego oraz archiwizacji dokumentacji związanych z tym postępowaniem. Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust.1 lit. c RODO* tj. na podstawie przepisów prawa wynikających z Kodeksu Postępowania Administracyjnego i archiwizacji dokumentacji. W niektórych sytuacjach mamy prawo przekazać Twoje dane, jeśli będzie to konieczne, abyśmy mogli wykonać zakres naszych zobowiązań wobec Pani/Pana. Możemy przekazać Pani/Pana dane podmiotom na podstawie przepisów prawa. Twoje dane przetwarzane będą przez okres niezbędny do realizacji celu przetwarzania. Przysługuje Ci prawo do: a) dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; b) do sprostowania (poprawiania) swoich danych; c) ograniczenia przetwarzania danych; Możesz zażądać, abyśmy ograniczyli przetwarzanie Twoich danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania lub wykonywania uzgodnionych z Tobą działań, jeżeli Twoim zdaniem mamy nieprawidłowe dane na Twój temat lub przetwarzamy je bezpodstawnie; d) wniesienia skargi do organu nadzorczego. Jeżeli uważasz, że przetwarzamy Twoje dane niezgodnie z prawem, możesz złożyć w tej sprawie skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Podanie przez Ciebie swoich danych osobowych jest obowiązkowe zgodnie z wymogiem prawnym, a ich nie podanie może powodować brak realizacji celu przetwarzania. *RODO – Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).