Wnioskodawca	miejscowość, data
	
 miejscowość
		Starostwo Powiatowe w Jędrzejowie
 adres
		odbiór osobisty/poczta	Wydział Geodezji, Kartografii i Katastru
 telefon

Proszę o wydanie zaświadczenia o istnieniu gospodarstwa rolnego:
			
	imiona i nazwiska rodziców / teściów
miejscowość: 	, gmina 		
w okresie od: 	 	do: 		
			
	imiona i nazwiska rodziców / teściów
miejscowość: 	, gmina 		
w okresie od: 	 	do: 		
Zaświadczenie jest mi niezbędne w celu zaliczenia pracy w gospodarstwie do stażu pracy i zostanie przedłożone w KRUS-ie / ZUS-ie do ustalenia świadczenia emerytalnego.

Nie podlega opłacie skarbowej zgodnie z art. 2 ust. l, pkt l, lit. b ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. „o opłacie skarbowej" (Dz. U. Z 2006 r. Nr 225, poz. 1635, ze zmianami)
			
	podpis Wnioskodawcy
Potwierdzam  odbiór zaświadczenia.
Jędrzejów, dnia: 			
	podpis Wnioskodawcy

DZ: 			
wysłano pocztą			
	data	podpis pracownika
	
Wypełniając obowiązek informacyjny w zakresie ochrony danych osobowych na podstawie RODO* oraz ustawy o ochronie danych osobowych i dbając o Twoje dane osobowe przetwarzane przez nas informujemy, że: Administratorem Twoich danych osobowych będzie Starosta Jędrzejowski (dalej: my). Mamy siedzibę w Jędrzejowie, ul. 11 Listopada 83, kod pocztowy 28-300. Możesz z nami się skontaktować telefonicznie: 41 386 37 41 lub mailowo: powiat@powiatjedrzejow.pl. Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych Osobowych, który będzie monitorował i nadzorował przetwarzanie Twoich danych i możesz się z nim skontaktować telefonicznie pod numerem telefonu 41 386 37 41 za pomocą poczty elektronicznej – email: mariusz.piskorczyk@powiatjedrzejow.pl 
Administrator będzie przetwarzał Pani/Pana dane w związku z czynnościami w zakresie postępowania administracyjnego oraz archiwizacji dokumentacji związanych z tym postępowaniem. Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust.1 lit. c RODO* tj. na podstawie przepisów prawa wynikających z Kodeksu Postępowania Administracyjnego i archiwizacji dokumentacji. W niektórych sytuacjach mamy prawo przekazać Twoje dane, jeśli będzie to konieczne, abyśmy mogli wykonać zakres naszych zobowiązań wobec Pani/Pana. Możemy przekazać Pani/Pana dane podmiotom na podstawie przepisów prawa. Twoje dane przetwarzane będą przez okres niezbędny do realizacji celu przetwarzania. Przysługuje Ci prawo do: a) dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; b) do sprostowania (poprawiania) swoich danych; c) ograniczenia przetwarzania danych; Możesz zażądać, abyśmy ograniczyli przetwarzanie Twoich danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania lub wykonywania uzgodnionych z Tobą działań, jeżeli Twoim zdaniem mamy nieprawidłowe dane na Twój temat lub przetwarzamy je bezpodstawnie; d) wniesienia skargi do organu nadzorczego. Jeżeli uważasz, że przetwarzamy Twoje dane niezgodnie z prawem, możesz złożyć w tej sprawie skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Podanie przez Ciebie swoich danych osobowych jest obowiązkowe zgodnie z wymogiem prawnym, a ich nie podanie może powodować brak realizacji celu przetwarzania. *RODO – Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).