Wnioskodawca	miejscowość, data
	
 miejscowość
	
 adres
	…………………………………………………	
            			telefon

odbiór osobisty / poczta*

                                                                                 Starostwo Powiatowe w Jędrzejowie
Wydział Geodezji, Kartografii
 i Katastru

Proszę o wydanie zaświadczenia dotyczącego zmiany numeracji i powierzchni 

Działek……………………………………….… położonych  w ......................................................

Gmina…………………………………..

Zaświadczenie jest mi niezbędne w celu przedłożenia  ………………………………
*zaznaczyć właściwe

Załączniki: 
1.	Opłata skarbowa za wydanie zaświadczenia w kwocie 17zł gotówką w kasie Urzędu  lub przelewem:            Bank Spółdzielczy Kielce Odział Jędrzejów, ul Partyzantów 16a,
nr rachunku: 52 8493 0004 0210 0059 1221 0009

KLAUZULA INFORMACYJNA
Wypełniając obowiązek informacyjny w zakresie ochrony danych osobowych na podstawie art. 13 ust. l i ust. 2 ogólnego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 20 l 6 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE zwanym dalej „RODO" i dbając o Państwa dane osobowe przetwarzane przez nas informujemy, że:
Administrator Danych
Administratorem Państwa danych osobowych będzie Starosta Jędrzejowski  z siedzibę w Jędrzejowie, przy ul. 11 Listopada 83. Możesz się z nami skontaktować:
─	listowanie: ul. 11 Listopada 83; 28-300 Jędrzejów;
─	przez elektroniczną skrzynkę podawczą dostępną na stronie: https://www.powiatjedrzejow.pl
─	drogą mailową: powiat@powiatjedrzejow.pl 
Inspektor Ochrony Danych Osobowych
Inspektorem Ochrony Danych (IOD) jest pan Mariusz Piskorczyk. Można się z nim skontaktować emailem: 
mariusz.piskorczyk@powiatjedrzejow.pl lub poprzez Elektroniczną Skrzynkę Podawczą.
Cel i podstawy przetwarzana
Państwa dane osobowe będziemy przetwarzać w celu:
-  załatwienia spraw administracyjnych oraz archiwizacji dokumentacji sprawy na podstawie przepisów prawa - art. 6 ust. 1 lit. C RODO, 
tj. Kodeksu Postępowania Administracyjnego oraz ustawy o narodowym zasobie archiwalnym.
-  przetwarzania, które jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym oraz w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi - art. 6 ust. 1 lit. E RODO.
- poinformowaniu o prowadzonej sprawie  telefonicznie, sms -owo, pocztą mailową na podstawie wyrażonej dobrowolnie zgody na przetwarzanie danych osobowych – art. 6 ust.1 lit. A.
Odbiorcy danych osobowych
Odbiorcami Państwa danych osobowych mogą być podmioty na podstawie przepisów prawa oraz podmioty, z którymi zawarliśmy umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych w zakresie realizacji celu przetwarzania, jak również podmioty uprawnione do obsługi doręczeń oraz strony i uczestnicy postępowania administracyjnego zgodnie z przepisami prawa.
Okres przechowywania danych
Państwa dane przechowywane będą przez okres załatwienia sprawy, a po załatwieniu sprawy przez okres zgodnie z przepisami prawa 
tj. ustawy o archiwach państwowych, w tym Jednolitego Rzeczowego Wykazu Akt. 
Prawa osób, których dane dotyczą
Mają Państwo prawo do:
1)	dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii
2)	sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
3)	ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
4)	usunięcia danych osobowych po ustaniu celu przetwarzania;
5)	wniesienia skargi do Prezesa UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 
00 - 193 Warszawa)
Informacja o wymogu podania danych
Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie przepisów prawa w celu realizacji obowiązku prawnego oraz jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym oraz w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi.
Podanie przez Państwa danych osobowych w celu poinformowania o prowadzonej sprawie  telefonicznie, sms -owo, pocztą mailową na podstawie wyrażonej dobrowolnie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolne i przysługuje Państwu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

Wyrażam dobrowolną zgodę do na przetwarzanie moich danych osobowych przez Starostę Jędrzejowskiego z siedzibę w Jędrzejowie, 
przy ul. 11 Listopada 83 w celu poinformowaniu o prowadzonej sprawie  
◻ telefonicznie - numer telefonu:  ………………………….……………..
◻ pocztą mailową  - adres email: ……………………………………………..
na podstawie wyrażonej dobrowolnie zgody na przetwarzanie danych osobowych – art. 6 ust.1 lit. A. 
Informacje o przetwarzaniu Państwa danych osobowych znajdują się w Biuletynie Informacji Publicznej Powiatu Jędrzejowskiego pod adresem http://www.powiatjedrzejow.pl , jak również na tablicy ogłoszeń oraz w miejscach publicznie dostępnych na terenie Starostwa Powiatowego w Jędrzejowie.
Zostałem poinformowany o możliwości cofnięcia dobrowolnie wyrażonej zgody na przetwarzanie moich danych osobowych.

		
	podpis Wnioskodawcy

Potwierdzam  odbiór zaświadczenia.
Jędrzejów, dnia: 			
	podpis Wnioskodawcy